Si tienes cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa, probablemente hayas oído hablar alguna vez de las úlceras de Hunner. Su presencia es especialmente importante porque no aparecen en todos los pacientes y pueden determinar tanto las características de la enfermedad como el tratamiento que debemos plantear.
De hecho, actualmente se considera que la cistitis intersticial con lesiones de Hunner presenta características propias que permiten diferenciarla de los pacientes con síndrome de vejiga dolorosa sin estas lesiones.
Pero ¿qué son exactamente las úlceras de Hunner? ¿Por qué aparecen? ¿Cómo podemos saber si un paciente las tiene? Y, sobre todo, ¿cómo se tratan?
¿Qué son las úlceras de Hunner?
Las conocidas tradicionalmente como úlceras de Hunner son lesiones que aparecen en el revestimiento interno de la vejiga en algunos pacientes con cistitis intersticial.
Actualmente se prefiere utilizar el término lesiones de Hunner, ya que no siempre se corresponden con una úlcera convencional.
Estas lesiones están asociadas a un importante proceso inflamatorio de la pared vesical y pueden observarse durante la exploración endoscópica como áreas anormales, enrojecidas y especialmente vulnerables de la mucosa.
Por tanto, no debemos entender la lesión de Hunner como un problema aislado. Es una manifestación visible de una alteración inflamatoria de la vejiga.
¿Todos los pacientes con cistitis intersticial tienen úlceras de Hunner?
No. Y esta distinción es fundamental.
La cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa (CI/SVD) engloba a pacientes que pueden presentar características muy diferentes.
Algunos desarrollan lesiones de Hunner claramente identificables mediante cistoscopia, mientras que otros pueden experimentar dolor, presión, urgencia y frecuencia urinaria sin presentar estas lesiones.
Esta diferencia es clínicamente relevante hasta el punto de que actualmente se habla con frecuencia de dos fenotipos diferenciados:
Cistitis intersticial con lesiones de Hunner y síndrome de vejiga dolorosa sin lesiones de Hunner.
No se trata únicamente de una clasificación teórica. Saber a qué grupo pertenece el paciente puede modificar de forma importante el planteamiento terapéutico.
¿Qué síntomas producen las úlceras de Hunner?
Los pacientes con lesiones de Hunner pueden presentar los síntomas característicos de la cistitis intersticial:
- Dolor o presión en la vejiga.
- Aumento del dolor conforme se llena la vejiga.
- Urgencia urinaria.
- Necesidad de orinar muchas veces.
- Micciones de pequeño volumen.
- Necesidad de levantarse durante la noche para orinar.
- Dolor pélvico.
- Periodos de exacerbación o brotes.
En general, el fenotipo con lesiones de Hunner puede asociarse a una afectación vesical más inflamatoria y, en muchos pacientes, a síntomas más intensos, aunque la gravedad de los síntomas por sí sola no permite saber si existen estas lesiones.
Para confirmarlo necesitamos observar directamente el interior de la vejiga.
¿Cómo se diagnostican las úlceras de Hunner?
La prueba fundamental es la cistoscopia.
La cistoscopia permite introducir una pequeña cámara a través de la uretra y visualizar directamente el interior de la vejiga. De esta manera podemos estudiar el estado de la mucosa e identificar posibles lesiones de Hunner.
Los síntomas pueden hacernos sospechar su presencia, pero no podemos confirmar que un paciente tenga lesiones de Hunner únicamente por lo que siente.
Por ello, cuando conocer su existencia vaya a modificar el tratamiento, la valoración endoscópica adquiere especial importancia.
En determinados casos, además, puede ser necesario obtener una biopsia para analizar el tejido y descartar otras patologías de la vejiga que puedan presentar un aspecto similar.
¿Por qué es tan importante saber si existen lesiones de Hunner?
Porque el tratamiento de la cistitis intersticial debe ser individualizado según las características de cada paciente.
Cuando existen lesiones de Hunner tenemos una alteración concreta sobre la que podemos actuar directamente.
En cambio, cuando no existen estas lesiones, el tratamiento suele dirigirse de manera más global hacia los diferentes mecanismos que pueden estar participando en los síntomas: alteraciones de la barrera urotelial, hipersensibilidad vesical, dolor, disfunción del suelo pélvico y otros factores asociados.
Por tanto, identificar correctamente el fenotipo puede ayudarnos a seleccionar una estrategia terapéutica más precisa.
¿Cómo se tratan las úlceras de Hunner?
Existen diferentes alternativas y la elección depende de las características de las lesiones, de la intensidad de los síntomas, de los tratamientos realizados anteriormente y de la situación particular del paciente.
Tratamiento endoscópico de las lesiones de Hunner
Tradicionalmente, las lesiones de Hunner se han tratado mediante técnicas endoscópicas dirigidas directamente sobre las áreas afectadas, como la fulguración, coagulación o resección transuretral.
Estas técnicas pueden conseguir una mejoría significativa de los síntomas en pacientes correctamente seleccionados.
Sin embargo, las lesiones pueden reaparecer y algunos pacientes pueden necesitar nuevos tratamientos a lo largo de la evolución de la enfermedad.
Además, cualquier procedimiento repetido sobre la pared vesical debe indicarse cuidadosamente, valorando sus beneficios y posibles efectos adversos.
Plasma rico en plaquetas (PRP) en las lesiones de Hunner
Otra estrategia que se está estudiando es la utilización de plasma rico en plaquetas (PRP).
El PRP se obtiene a partir de la propia sangre del paciente y contiene una concentración elevada de plaquetas y diferentes factores relacionados con procesos de reparación tisular.
El objetivo de su utilización en la cistitis intersticial es intentar modular la inflamación y favorecer la reparación del tejido vesical alterado.
En determinados pacientes pueden realizarse infiltraciones dirigidas hacia las áreas afectadas.
Los primeros estudios sobre PRP intravesical en cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa han mostrado resultados prometedores en determinados grupos de pacientes. Sin embargo, se trata todavía de un tratamiento en investigación y con evidencia más limitada que las terapias endoscópicas establecidas para las lesiones de Hunner.
Por tanto, su utilización debe valorarse individualmente y explicando al paciente las alternativas disponibles y el nivel de evidencia existente.
¿Qué ocurre cuando hay cistitis intersticial pero no úlceras de Hunner?
Cuando la cistoscopia no muestra lesiones de Hunner, el planteamiento puede ser diferente.
Uno de los mecanismos estudiados en determinados pacientes con síndrome de vejiga dolorosa es una alteración de la barrera protectora del urotelio.
Esta capa ayuda a proteger los tejidos profundos de la vejiga frente al contacto con diferentes componentes presentes en la orina.
Dentro de las alternativas terapéuticas utilizadas en determinados pacientes se encuentran las instilaciones intravesicales, mediante las que administramos diferentes sustancias directamente dentro de la vejiga.
Ácido hialurónico y protección de la mucosa vesical
Una de estas sustancias es el ácido hialurónico, utilizado con el objetivo de favorecer la función protectora de la superficie vesical y reducir los síntomas en determinados pacientes.
El tratamiento consiste en introducir el producto directamente en la vejiga mediante una instilación.
No todos los pacientes responden de la misma manera, por lo que debe formar parte de una estrategia terapéutica adaptada al fenotipo y evolución de cada persona.
¿Las úlceras de Hunner pueden reaparecer?
Sí.
La cistitis intersticial es una enfermedad crónica y las lesiones de Hunner pueden volver a aparecer después del tratamiento.
Esto significa que un paciente puede experimentar una mejoría importante después de tratar las lesiones y, pasado un tiempo, volver a presentar síntomas.
Cuando ocurre, puede ser necesario reevaluar la vejiga para determinar si existe una recurrencia y decidir si es necesario realizar un nuevo tratamiento.
¿Las úlceras de Hunner son cáncer?
No. Las lesiones de Hunner no son cáncer de vejiga.
Sin embargo, determinadas alteraciones inflamatorias de la mucosa pueden presentar un aspecto que haga necesario realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades.
Por este motivo, cuando el especialista encuentra una lesión vesical sospechosa puede ser necesario obtener una biopsia para confirmar su naturaleza y descartar otras patologías, entre ellas determinadas lesiones tumorales.
Cistitis intersticial con lesiones de Hunner: la importancia de un tratamiento específico
Las úlceras o lesiones de Hunner no aparecen en todos los pacientes con cistitis intersticial, pero identificarlas puede ser determinante para establecer el tratamiento.
Cuando están presentes, podemos plantear terapias dirigidas específicamente sobre las lesiones. Cuando no existen, el tratamiento debe orientarse hacia otros mecanismos implicados en el síndrome de vejiga dolorosa.
Por eso, más que hablar de un único tratamiento para la cistitis intersticial, debemos comprender que existen diferentes fenotipos de la enfermedad que requieren estrategias individualizadas.
En el Instituto Urológico IGB realizamos una valoración específica de los pacientes con cistitis intersticial y síndrome de vejiga dolorosa para determinar las características de cada caso y seleccionar las alternativas diagnósticas y terapéuticas más adecuadas.
Preguntas frecuentes sobre las úlceras de Hunner
¿Cómo puedo saber si tengo úlceras de Hunner?
Los síntomas no permiten confirmarlo. Los pacientes con lesiones de Hunner pueden presentar dolor vesical intenso, urgencia y una frecuencia urinaria elevada, pero estos síntomas también aparecen en pacientes sin lesiones. La cistoscopia es la exploración que permite visualizar e identificar las lesiones de Hunner.
¿Todos los pacientes con cistitis intersticial tienen úlceras de Hunner?
No. Solo un subgrupo presenta estas lesiones. Diferenciar la cistitis intersticial con lesiones de Hunner de los casos sin ellas es importante porque puede modificar el tratamiento que se plantea.
¿Se pueden tratar las úlceras de Hunner?
Sí. Existen tratamientos dirigidos directamente sobre las lesiones, especialmente procedimientos endoscópicos como la fulguración o resección. También se están investigando estrategias regenerativas como el plasma rico en plaquetas (PRP). La elección debe individualizarse según las características y evolución de cada paciente.